Тип визы, за которой Вы обращаетесь	
    однократная	
  многократная 	
   транзитная 	
 Заявление на визу временного резидента, поданное за пределами Канады IMM 5257
I. Личные данные. 
1.	   Ф.И.О.
		
2.	Другая фамилия / имя / отчество
		
3.	Пол 
	            мужской 	               женский	
4.	Дата рождения 		
5.	Место рождения (город/населенный пункт, страна)		
6.	Гражданство 		
7.	Адрес проживания в настоящий момент	
Страна
	Статус
•	Гражданин 
•	Постоянный резидент 
•	Временно проживающий
•	Разрешение на работу
•	Разрешение на учебу	Другое 	С  (д/м/г)	По  (д/м/г)	
8.	Страны предыдущего проживания: в течение последних 5 лет проживали ли Вы в какой-либо стране, отличной от страны Вашего постоянного проживания?	 

                   нет	

                       да	
Страна
	Статус
•	Гражданин 
•	Постоянный резидент 
•	Временно проживающий
•	Разрешение на работу
•	Разрешение на учебу	Другое 	С  (д/м/г)	По  (д/м/г)	
9.	Страна, где Вы подаете заявление на визу	Та же, что страна постоянного проживания?
	
1.		             Да	             Нет 	
Страна
	Статус
•	Гражданин 
•	Постоянный резидент 
•	Временно проживающий
•	Разрешение на работу
•	Разрешение на учебу	Другое 	С  (д/м/г)	По  (д/м/г)	
10.  а) Ваше семейное положение в настоящий момент 	•	Не женат/не замужем
•	Женат/замужем
•	Разведен(а)
•	Вдовец/вдова
•	Гражданский брак	
          б) если Вы женаты/замужем  или состоите в гражданском браке, укажите дату вступления в брак или дату начала совместного  проживания		
          в) укажите Ф.И.О. Вашего супруга(и)/ гражданского(ой) супруга(и)		
   11.  Состояли ли Вы прежде в браке/гражданском браке? (если Да – заполните пункты а) – в) )	                        Да 	                   Нет 	
         а) Ф.И.О. 	
	
         б) тип отношений 	•	Брак
•	Гражданский брак 	
         в) Даты ( с/по)		
II.Паспорт. 
Номер загранпаспорта
	Где, кем и когда выдан (город; страна; орган, выдавший паспорт)	
III.Контактная информация. 
1.	Действующий почтовый адрес (адрес по прописке)	
Квартира  	Номер дома	Улица 	Город 	Страна 	

Почтовый индекс 	Область/край	

2.	Адрес фактического проживания	
       Такой же адрес как  по прописке? 	                       Да 	                         Нет 	
Квартира  	Номер дома	Улица 	Город 	Страна 	

Почтовый индекс 	Область/край	

3.	 Телефоны
(с кодом)	Домашний	
	Рабочий / Факс	
	Мобильный	
4.	Электронная почта 		
IV.Информация о поездке в Канаду. 
1.	Цель Вашего визита	•	Туризм
•	Деловая
•	Другое 	
Другое :	
2.	Укажите срок планируемого пребывания	С (д/м/г):	По (д/м/г): 	
3.	Средства на поездку (в канадских долларах)		
4.	Фамилия/имя лиц или организаций, которых(е) Вы планируете посетить в Канаде:	
а) Ф.И.О.	
	
б) кем они Вам приходятся	
	
в) адрес проживания в Канаде	
	
V.Образование. 
       1.  Обучались ли Вы где-либо после окончания школы(в том числе колледже, университете, техникуме/профессиональном лицее)	
                  Да 	
                 Нет 	
Название учебного заведения	Адрес 	Специальность 	Даты обучения	

				

				
VI. Место работы.
1.	Предоставьте полную информацию о Ваших местах работы в течение последних 10 лет.
	
а) Настоящее место работы 	
Даты (начало/конец)	Название организации
	Должность 	Адрес 	

			
б) Предыдущее место работы	
Даты (начало/конец)	Название организации
	Должность 	Адрес 	

			

			

VII. Биографические данные. 
Вы должны заполнить этот раздел, если Вас 18 лет или больше.
1.	а) За последние 2 года болели Вы или кто-то из Ваших членов семьи туберкулезом легких или находились в прямом контакте с лицом, болеющим туберкулезом?	

               Нет 	

                Да 	
              б) Страдаете ли Вы каким-либо физическим или умственным заболеванием, которое может потребовать обращения за социальными или медицинскими услугами (кроме принятия лекарственных средств) во время пребывания в Канаде?	

               Нет 	

                Да 	
             в)  Если Вы указали в предыдущих пунктах «да», предоставьте более подробную информацию, а также укажите Ф.И.О члена семьи	

	
2.	а) Подавали ли Вы когда-либо заявление на получение визы в Канаду (например: визы постоянного резидента (иммиграция), разрешения на работу, разрешения на учебу, визы временного резидента (гостевая), разрешения временного резидента)?	

                 Нет 	

                 Да 	
             б) Отказывали ли Вам когда-либо в какой-либо визе в Канаду?	                 Нет 	                 Да	
             в) Отказывали ли Вам во въезде или предписывали ли Вам когда-либо покинуть Канаду или любую другую страну?	
                 Нет 	
                 Да 	
            г) Если Вы ответили «да» на предыдущие вопросы, предоставьте более подробную информацию		
3.	Совершали ли Вы когда-либо какое-нибудь преступление, подвергались аресту или были осуждены за какое-нибудь преступление в какой-либо стране?	

                 Нет 	

                 Да 	
4.	а) Проходили ли Вы когда-либо службу в военной или милицейской части или подразделении гражданской обороны?	
                 Нет 	
                 Да 	
              б) Если Вы ответила «да» на 4а), то укажите срок прохождения службы и страну	

5.	Служили Вы когда-либо в разведывательной организации или полицейских структурах?	
                Нет 	
                Да 	
6.	Занимали ли Вы когда-либо руководящую должность любого уровня в правительстве, судебных органах или политических партиях?	
                 Нет 	
                Да 	

7.	Участвовали ли Вы, в мирное время или период военных действий, в совершении военных преступлений или преступлений против человечности, таких как: преднамеренное убийство, пытки, нападение, порабощение, содержание в голодных условиях или других жестоких действиях, совершенных против гражданского населения  или военнопленных, депортации гражданского населения?	

                 Нет 	

                    Да 	

Если Вы ответила «да» на любой из вопросов с 3 по 7, Вы ДОЛЖНЫ заполнить приложение 1 IMM5257
	
Я согласен (сна) на выдачу Министерству Гражданства и Иммиграции Канады (CIC) И Канадскому Пограничному Агентству (CBSA) всех данных и информации, которыми могут владеть любые органы государственной власти, включая полицию/милицию, судебные органы или органы государственного управления во всех странах, в которых я проживал(а), с целью рассмотрения моего заявления. Эта информация будет использована для того, чтобы оценить, насколько я отвечаю требованиям въезда в Канаду или нахождения в Канаде в соответствии с канадским законодательством. 

Я заявляю, что ответил(а) на все вопросы данной анкеты полностью и правдиво.

______________________________________	____________________
Подпись заявителя или родителя/законного 	Дата 
опекуна для лиц младше 18 лет